Recensement des sinistrés | Ville de Saint-Omer

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Nombre de résident(s) au domicile *

En tant que... *

Propriétaire

Locataire

Depuis le... *

A l'adresse suivante... *

Adresse

Adresse 2

Code postal

Ville

Département

Pays

Téléphone fixe *

Téléphone portable *

Adresse mail *

Inondations de novembre

Déclare avoir été sinistré(e) lors de la 1ère inondation en novembre 2023

Lieu(x) concerné(s)

Domicile

Terrain / Cour

Dépendance(s) / Abri(s) de jardin

Hauteur d'eau intérieure (en cm)

Lieu(x) concerné(s)

Rez-de-Chaussée

Sous-sol / Cave

Durée (en jours)

Origine de l'inondation

Cours d'eau

Voirie

Assainissements

Infiltrations

Inondations de janvier

Déclare avoir été sinistré(e) lors de la 2ème inondation en janvier 2024

Lieu(x) concerné(s)

Domicile

Terrain / Cour

Dépendance(s) / Abri(s) de jardin

Hauteur d'eau intérieure (en cm)

Lieu(x) concerné(s)

Rez-de-Chaussée

Sous-sol / Cave

Durée (en jours)

Origine de l'inondation

Cours d'eau

Voirie

Assainissements

Infiltrations

Nombre d'ouvertures extérieures

Porte(s) d'entrée

Porte(s) de garage

Porte(s) de service

Porte(s) fenêtre(s)

Baie(s) vitrée(s)

Autre(s)

Avez-vous l'intention de solliciter

Un diagnostic de vulnérabilité *

Oui

Non

Des batardeaux *

Oui

Non

Commentaires

Les données personnelles collectées vous concernant sont destinées à la ville de Saint-Omer pour la durée nécessaire au traitement de votre demande. Ces données ne sont transmises à aucun tiers à des fins commerciales. Conformément au RGPD, vous disposez des droits suivants : droit d’accès, droit de rectification, droit de suppression, droit à l’oubli, droit à la portabilité, droit de limitation, droit d’opposition. Vous disposez également de la possibilité de retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données pour les finalités mentionnées ci-dessus. Vous pouvez exercer l’ensemble de vos droits en écrivant à dpo@ville-saint-omer.fr. Vous pouvez retrouver l’information complète de l’utilisation de vos données à caractère personnel en cliquant sur le lien suivant : RGPD | Ville de Saint-Omer (ville-saint-omer.fr)